성별	○여자	○남자	나이		거주지역

No	내용	체크
1	당신은 일이나 공부를 하지 않고 도박으로 시간을 보낸 적이 있습니까?
2	도박을 함으로써 가정생활을 불행하게 만든 적이 있습니까?
3	도박이 당신 평판에 나쁜 영향을 끼쳤습니까?
4	도박을 하고 나서 후회하거나 양심의 가책을 느낀 적이 있습니까?
5	당신은 빚을 갚기 위해서나 돈 문제를 해결하기 위해서 도박을 했던 적이 있습니까?
6	도박이 당신 야망이나 능력을 감소시키는 원인이 되었습니까?
7	당신은 도박으로 잃은 돈을 가능하면 빨리, 다시 도박을 해서 찾아야 되겠다고 생각했습니까?
8	돈을 따고서도 또다시 도박판에 가서 돈을 더욱 많이 따야 되겠다는 강한충동을 느껴본 적이있습니까?
9	당신은 대체적으로 가지고 있던 돈이 완전히 떨어질 때까지 도박을 했습니까?
10	도박을 하기 위해 돈을 빌린 적이 있습니까?
11	도박을 하려고 돈이 될만한 것을 판 적이 있습니까?
12	당신은 도박밑천을 생활비로 쓰는 것을 꺼린적이 있습니까?
13	도박이 당신과 가족들의 생활을 소홀하게 만들었습니까?
14	당신은 애초에 계획했던 시간보다 더 많은 시간동안 도박을 해본 적이 있습니까?
15	당신은 불안함이나 걱정거리를 피하기 위하여 도박을 했던 적이 있습니까?
16	당신은 도박밑천을 마련하기 위해 나쁜 일을 하였거나 생각해본 적이 있습니까?
17	도박이 당신의 수면을 어렵게 만든 적이 있습니까?
18	당신은 부부싸움, 의견대립, 실망, 좌절 때문에 도박을 하고 싶은 충동을 느낀 적이있습니까?
19	당신은 짧은 시간동안 도박으로 한 밑천 잡아보겠다는 강한 충동을 느낀 적이 있습니까?
20	당신은 도박문제 때문에 자살이나 자해행위를 하려고 생각해본 적이 있습니까?

0:정상 1~6:도박중동 위험단계 7~20: 도박중독 단계